Синдром отмены глюкокортикоидов

Вторичная надпочечниковая недостаточность

К наиболее тяжелым осложнениям терапии глюкокортикоидов, потенциально опасным для жизни, относится вторичная надпочечниковая недостаточность, которая является следствием угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном применении глюкокортикоидов, особенно при несоблюдении принципов длительного их назначения.

Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Доза.При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/суткипреднизолонаили 10-30 мг/суткигидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через 1-2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.

Длительность курса.При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мгпреднизолонав сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.

Время приема.Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мгпреднизолонавечером, чем 20 мг утром.

Вид препарата.В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов –триамцинолона,дексаметазона,бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.

Клиника синдрома “отмены” глюкокортикоидов

Тяжесть синдрома “отмены” зависит от степени сохранности функции коры надпочечников. В легких случаях у больных после отмены глюкокортикоидов появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения глюкокортикоидов больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности

За исключением неотложных состояний и специальных показаний применять глюкокортикоиды в соответствии с циркадным ритмом.

Максимально широко использовать альтернирующую терапию.

При курсе лечения более 10 дней отмену глюкокортикоидов производить с постепенным снижением их дозы. Режим отмены зависит от длительности приема глюкокортикоидов. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона (или эквивалентное количество другого препарата) каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо понижать дозу более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона).

После отмены глюкокортикоидов, которые применялись на протяжении 2 недель и более, в течение 1,5-2 лет контролировать состояние больного при стрессовых ситуациях. При необходимости проводить защитную терапию глюкокортикоидами.

Модификация действия глюкокортикоидов Лекарственные факторы

Повышение активностиглюкокортикоидов отмечается при сопутствующем назначении эритромицина (замедляет метаболизм глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов.

Ослабление эффектаглюкокортикоидов наблюдается при параллельном приеме индукторов микросомальных ферментов печени – фенобарбитала, дифенина, рифампицина и других. Наряду с модификацией действия глюкокортикоидов под влиянием других лекарственных средств следует помнить, что глюкокортикоиды сами могут изменять активность ряда лекарств:

ослабляют действие антикоагулянтов, антидиабетических и антигипертензивных лекарственных средств;

усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, иммуносупрессантов, нестероидных противовоспалительных средств.

Последствия синдрома отмены Преднизолона и возможные побочные действия

Синдром отмены Преднизолона – это совокупность симптомов, появляющихся при резкой остановке приема препарата. В этой статье мы подробно разберем тяжелое состояние и выявим меры помощи, чтобы его облегчить.

Глюкокортикостероид (ГКС) – гормональное средство, заменяющее кортизон и гидрокортизон, вырабатываемые надпочечниками. Действие препарата в 4-5 раз мощнее естественных аналогов. Гарантирует следующие эффекты:

  • Купирует воспаление;
  • Избавляет от аллергии;
  • Снимает отеки;
  • Убирает токсический шок;
  • Восстанавливает недостаточную выработку гормонов.

Преднизолон – один из самых мощных аналогов естественного кортизона. У него много противопоказаний, осложнения после неправильной терапии и отмены тоже пугают. Но иногда только такие препараты способны экстренно помочь человеку. Специалисту, который работает с этим средством, необходимо учитывать множество важных моментов, чтобы лечение было действенным и безопасным.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

Правило снижения Более 65мг 60мг
По 2,5мг внеделю 40мг 20мг
По 2,5мг в месяц 10мг 5мг
По 1,75 мг в 2 месяца
Читать еще:  Синдром отмены Золофта

В каждом случае завершения кортикостероидной терапии возникает важный практический вопрос: как безболезненно для организма ” уйти” от приема глюкокортикоидов после окончания курса лечения? Особые трудности возникают при приеме больным кортикостероидных гормонов свыше полугода в средних или высоких терапевтических дозах. Отмену глюкокортикоидов лучше проводить в теплые месяцы года, когда риск обострения основного заболевания существенно ниже.

У ряда пациентов уменьшение количества принимаемых глюкокортикоидов вызывает ухудшение состояния по субъективным и объективным показателям. После очередного уменьшения дозы кортикостероидных гормонов могут появиться слабость, утомляемость, недомогание, потеря аппетита, эмоциональная нестабильность, миалгии, головная боль, подчас субфебрилитет. Это не что иное, как признаки синдрома отмены глюкокортикоидов. В подобных ситуациях следует вернуться к предыдущей дозировке (добавить 1/2 или 1/4 табл.) и оставаться на этой дозе в течение 2 — 3 нед. При стабилизации состояния можно предпринять попытку повторного снижения дозы препарата, возможно, более медленным темпом.

В вышеизложенной ситуации, а также при снижении невысоких дозировок (10 — 15 мг преднизолона в сутки) пытаются ” помочь организму” более безболезненно освободиться от экзогенных кортикостероидов путем стимуляции коры надпочечников. В результате рассчитывают на усиление синтеза эндогенных стероидов.

В настоящее время большинство специалистов считают введение АКТГ для стимуляции коры надпочечников бесполезным или даже вредным. Экзогенный АКТГ может стимулировать надпочечники, но не вышележащие структуры функциональной оси надпочечники — гипофиз — гипоталамус. К тому же он тормозит одновременно секрецию эндогенного АКТГ. Наилучшим физиологическим стимулом для усиления продукции эндогенных стероидов является снижение уровня кортизола в крови.

Для стимуляции коры надпочечников мы используем другой способ. Больным в случае необходимости назначаем прием аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола. Аскорбиновая кислота выполняет двойное предназначение. Во-первых, она служит катализатором в процессе синтеза кортикостероидных гормонов из холестерола, во-вторых, является хорошим водорастворимым антиоксидантом. Альфа-токоферол — жирорастворимый антиоксидант и эффективен в этом качестве только в паре с водорастворимым компонентом.

Благодаря антиоксидантному эффекту усиливается противовоспалительное действие глюкокортикостероидных гормонов, подавляется процесс перекисного окисления липидов, отмечается стабилизация клеточных мембран. Эти благоприятные эффекты важны в период ослабления влияния глюкокортикоидов в связи со снижением суточной дозы.

При отсутствии противопоказаний аскорбиновую кислоту назначают в дозе 1,0 г, альфа-токоферол — 0,5 г в сутки. Оба препарата принимают одномоментно во время еды один раз в день, 3 дня подряд. Затем наступает 4-дневный перерыв. Потом опять повторяется своеобразный антиоксидантный трехдневный удар.

Данную терапию целесообразно подключить, если у больного суточная доза глюкокортикоидов составляет порядка 10 — 15 мг преднизолона. Продолжают ее до полной отмены кортикостериодных гормонов.

Наш опыт свидетельствует, что подобным образом значительно легче отменить глюкокортикостероидные гормоны, чем без одновременного применения катализатора синтеза стероидов (аскорбиновой кислоты) и антиоксидантной терапии (аскорбиновой кислоты + альфа-токоферола).

Для стимуляции гипофизарно-надпочечниковой системы может быть использован также этимизол по 0,1 г 2 — 3 раза в день.

Дополнительно можно назначить больному индуктотермию на область проекции надпочечников. Благодаря усилению кровотока синтетическая функция надпочечников возрастает. Правда, подобные физиотерапевтические воздействия противопоказаны многим больным с системными заболеваниями соединительной ткани.

Если же больной принимал кортикостероидные гормоны короткий промежуток времени (до 2 мес) возможно использование другого способа отмены препаратов. После достижения дозы глюкокортикоидов в 1 табл./сут ее заменяют однократным внутримышечным введением глюкокортикоидов пролонгированного действия (депо-медрол, дипроспан). Такой метод во многих случаях избавляет больного от неудобного ежедневного приема 3/4, 1/2 или 1/4 таблетки гормонального препарата.

При длительном приеме глюкокортикоидов (более 2 мес) метод внутримышечного введения депо-препаратов как способ ” ухода” от принимаемых внутрь глюкокортикостероидных гормонов неприемлем. После внутримышечного введения препарата в организме создается сравнительно постоянная в течение суток концентрация экзогенного кортикостероида, что не создает условий для усиленного вы6poca кор-тикотропина — стимулятора синтеза эндогенных кортикостероидов.

Часты ситуации, особенно в случае наличия гормонозависимости (синдром Кушинга), когда полностью отменить прием кортикостероидных гормонов не удается. Любая очередная попытка снижения дозы глюкокортикоидов вызывает симптоматику синдрома отмены. В подобных случаях не рекомендуется и дальше ” испытывать организм” больного. Предпочтительнее оставить его на неопределенный период на минимальной поддерживающей дозе глюкокортикоидов, способной контролировать течение заболевания. Возможно, через несколько месяцев, особенно при развитии ремиссии патологического процесса, можно повторно вернуться к проблеме полной отмены кортикостероидной терапии.

Если в период снижения дозы кортикостероидных гормонов до минимальной поддерживающей, или в первые месяцы после полной отмены гормональной терапии у больного возникает стрессовая ситуация (сильный психоэмоциональный стресс, травма, инфекция и др.), потребность организма в кортикостероидах увеличивается. Однако чаще всего функциональные резервы коры надпочечников все еще остаются подавленными и характер их реакции предугадать невозможно. В подобных случаях больной нуждается в дополнительном введении кортикостероидов для предупреждения развития симптомов надпочечниковой недостаточности. Рекомендуют накануне или во время стрессовой ситуации внутримышечно или внутривенно ввести однократно 4 — 12 мг целестона. Его можно заменить двукратным введением солу-медрола по 40 — 125 мг или преднизолона 60 — 120 мг. При отсутствии осложнений или иных медицинских проблем спустя неделю возвращаются к прежней лечебной тактике — продолжению снижения дозы глюкокортикоидов или их полной отмены.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector